Regras De Seguros Sobre Coordenação De Benefícios

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Coordenação de benefícios determina a ordem na qual os transportadores pagam os pedidos.

Coordenação de benefícios refere-se a qual companhia de seguros paga primeiro quando você está coberto por mais de um plano de saúde. política de grupo de cuidados. As companhias de seguros geralmente usam a mesma estrutura e procedimentos para processamento de sinistros. A coordenação de benefícios, ou COB, impede o pagamento de mais de 100% das despesas cobertas, determinando a ordem em que os planos de grupo são responsáveis ​​pelo pagamento de sinistros e a porcentagem das reivindicações pagas por cada plano.

Seguro primário

O plano de seguro de saúde que cobre um empregado ativo é o plano principal. Os planos primários pagam primeiro os pedidos de pagamento das despesas cobertas. Outras políticas que cobrem você como dependente ou aposentado ou empregado demitido são planos secundários. Por exemplo, se o seu cônjuge o cobrir de acordo com o plano de saúde do grupo fornecido pelo empregador e você também estiver coberto pelo plano oferecido pelo seu empregador, o plano do seu empregador é fundamental para você. A coordenação de benefícios também pode incluir cobertura de compensação do trabalhador e responsabilidade sob seguro de automóvel ou de proprietário.

Medicare

Status de trabalho e tamanho do grupo - o número de funcionários cobertos por um plano de grupo - determina quando o Medicare é primário. O plano de saúde do grupo do empregador é primário para pessoas com 65 anos ou mais, ainda trabalhando para um empregador com 20 ou mais funcionários e qualificado para o Medicare. Se o empregador tiver menos de 20 empregados, o Medicare é o principal. Se você se aposentar, se qualificar para o Medicare e manter seu plano de saúde em grupo, o Medicare é o principal. Outras regras do COB para o Medicare aplicam-se se você estiver incapacitado e coberto por um plano de saúde para grandes grupos ou se estiver coberto pelos benefícios de continuação COBRA

Crianças dependentes

Crianças dependentes são cobertas pelas políticas de grupo de ambos os pais. As regras de aniversário e gênero se aplicam aos filhos de pais que não são divorciados ou separados. Sob a regra do aniversário, a política do pai cujo aniversário cai mais cedo no ano é o plano principal da criança. A regra de gênero faz com que a política do pai seja o plano primário da criança. Quando os pais são separados ou divorciados, o plano dos pais sob custódia é o plano primário da criança. O plano do cônjuge dos pais com custódia é o próximo, seguido pelo plano do pai que não tem custódia. A regra de aniversário também se aplica a crianças em acordos de guarda conjunta. Um tribunal pode rejeitar as regras padrão do COB e voltar a priorizar a ordem de cobertura

Pagamento de reivindicações

De acordo com os requisitos do COB, o plano principal paga a parte das despesas cobertas exigidas pela política do transportador. Por exemplo, o plano principal pode pagar 80% das despesas permitidas, menos deduções ou co-pagamentos. As seguradoras de saúde usam diferentes métodos para coordenar a parte das despesas pagas pelos planos primário e secundário. O cálculo admissível padrão de 100 por cento exige simplesmente que os pagamentos combinados de ambos os planos não excedam 100 por cento dos encargos permitidos. Os outros métodos COB fornecem instruções mais detalhadas para calcular o pagamento secundário após o pagamento ser feito pelo plano principal. O método que uma seguradora usa é encontrado na descrição do plano resumido do plano que é fornecida aos participantes e geralmente publicada no site da transportadora.

Métodos COB

O método COB exige que as transportadoras tomem decisões de COB reivindicando por reivindicação, escolhendo entre responsabilidade primária e secundária para chegar ao pagamento mais rentável. Os planos secundários que usam o COB não duplicado subtraem o valor pago pelo plano principal e pagam o saldo. Sob o método COB de limite secundário, o plano secundário subtrai o pagamento principal do total da fatura e paga a parte do valor restante, conforme exigido em sua política, como 80% menos deduções e co-pagamentos. O método de manutenção de benefícios permite que o plano secundário reduza seu pagamento ao valor se pagaria como primário ou o valor que pagaria menos o valor pago pelo plano principal.