As notas de SOAP são parte integrante do plano de terapia do paciente.
Considerando que a fisioterapia se concentra na recuperação de lesões, a terapia ocupacional visa ajudar os pacientes a lidar com desvantagens mentais de uma forma que lhes permita participar de forma significativa nas atividades cotidianas. Estes podem incluir atividades necessárias em casa, escola ou trabalho. Como parte da terapia ocupacional, você escreverá notas de sabão para documentar o progresso de seus pacientes. SOAP é um acrônimo para subjetivo, objetivo, avaliação e plano.
Entreviste seu paciente no início de sua sessão de terapia e documente seu estado subjetivo. Esta é a opinião do paciente sobre seu próprio status, incluindo atividades com as quais ela está tendo problemas, o progresso que ela fez e sua opinião sobre seu estado físico e mental. Documente o estado do paciente quando ele o reportar; evite adicionar seu julgamento neste momento. Não inclua informações irrelevantes, como fofoca, histórias pessoais ou reclamações que não estejam relacionadas à capacidade do paciente de realizar atividades.
Observe e meça o estado do objetivo do paciente. Isso pode incluir seu estado mental, comunicação, força dos membros e amplitude de movimento. Observe se cada um desses pontos melhorou ou piorou desde a última sessão do paciente
Forneça sua avaliação do estado do paciente. Esta é a sua opinião profissional sobre a melhora ou piora da capacidade de funcionamento do paciente. Documente se o paciente está em conformidade com o programa de tratamento, se o programa é ideal e se os fatores contribuem para o progresso ou falha.
Documente seu plano para continuar o tratamento do paciente. Inclua mudanças na quantidade ou variedade de exercícios físicos. Delineie suas expectativas e defina marcos específicos que você gostaria de ver no tratamento contínuo.
Sugestão
- Focalize suas anotações sobre o sabão ocupacional nas metas para as atividades diárias do paciente.
